NEJM：远程医疗与医疗特许改革

中所美诊疗税制尽管有很大差异，但在则有科医生习医年满覆盖范围的受限上却有相似之处。在SARS先前，只有在某个特拉华赢取习医驾驶执照，才能诊治这个特拉华的本地人。随着新冠SARS的到来，新泽西州在特拉华和新泽西州联邦层面都对习医年满放开了受限，而无须则有特拉华的则有科医生为本地本地人来进行远程诊疗。这样的临时预防措施让很多人在SARS过后通过远程诊疗赢取了帮助，为缓解SARS过后的诊疗资源挤兑特别强调了巨大贡献。武汉SARS高峰期，很多则有科医生也通过因特网为武汉和湖北的病人来进行远程诊疗，稍稍缓解了不堪重负的的医院和则有科医生压力。

远程诊疗的拓展被一些则有科医生、学术界和方针制定者看作是这一风靡一时病的最大亮点，新泽西州国会即将审议许多倡导远程诊疗采用的法令。作者指出，授权证进行改革将是倡导更多采用这些服务的关键。

虽然自19世纪末以来，属地以前维持着向则有科医生颁发驾驶执照的权力，但大型全国性和区域性卫生的系统的拓展以及远程诊疗的采用上升，已经将诊疗市场的覆盖范围不断扩大到了特拉华界之则有。有时，以特拉华进一步将的的系统会闹出笑话。有过这样的童话故事：病人驾车几英里，越过一个特拉华的边界，从他们的汽车上参加初级保健远程诊疗次访问。他们不能在家里这样做，因为则有科医生在他们暂住的特拉华没有驾驶执照。

此则有，人们近来还忧虑，属地的驾驶执照的委员会更加注重确保其成员免受竞争，而不是服务于公众的利益。2014年，新泽西州联邦贸易的委员会成功裁定了北卡罗来纳特拉华外科医生检查的委员会，指出该的委员会任意全面禁止非中所医师获取下颚防晒服务的行为违反了反垄断法。最高法院的这一案例此后在德克萨斯特拉华被引用，以同样受限远程诊疗在该特拉华采用的驾驶执照条例。

更关键的是，宪法授权新泽西州联邦政府优先考虑干涉特拉华内商业活动的特拉华法律。国会对属地在驾驶执照特别的专属管辖权划入了某些例则有，特别是在新泽西州联邦卫生这两项特别。例如，2018年的VA MISSION法令要求属地而无须特拉华则有针灸则有科医生在军医事务（VA）的系统内从事远程诊疗。特拉华内远程诊疗的拓展为新泽西州联邦政府的插手塑造了另一个机会。

进行改革四大招

为倡导特拉华内远程诊疗，至少四种进行改革被设想和制定。

第一种方固定式建立在迄今为止以特拉华进一步将的诊疗授权税制基础上，但让则有科医生更快赢取特拉华则有授权。2017年制定的“特拉华内诊疗授权履约”是迄今为止28个特拉华和南太平洋彼此之间的相互协约，旨在较快则有科医生赢取更多特拉华驾驶执照。在支付700美元的服务费重新加入履约后，则有科医生可以赢取其他进行特拉华的驾驶执照，服务费从新罕布什尔特拉华或明尼苏达特拉华的75美元到马里兰特拉华的790美元不等。在进行特拉华的则有科医生中所，截至2020年3月，只有2591人（0.4%）利用履约赢取了其他特拉华的驾驶执照。国会可以通过立法努力其余特拉华重新加入履约。虽然该的系统的采用量以前较高，但不断扩大履约的覆盖范围以包含所有特拉华，下降服务费和行政负担，以及更好的广告宣传，显然会倡导更多则有科医生重新加入。

重新加入新泽西州“特拉华内诊疗授权履约”地区（图片来源于NEJM）

另一个方针为了让是努力互利，即属地系统会认可特拉华则有的驾驶执照。国会已经授权对在军医秘书处的系统内大律师的则有科医生试行驾驶执照对等，大多数特拉华在大风靡一时过后因故制定对等方针。2013年新泽西州联邦立法提议在诊疗保险这两项中所永久制定对等方针。

第三种法则是根据则有科医生座落而不是病人座落颁发习医驾驶执照。根据2012年的《国防授权法令》，在TriCare（军事诊疗计划）下获取诊疗服务的针灸则有科医生只需要在他们仅仅所在的特拉华赢取驾驶执照，这一方针而无须跨特拉华习医。州长特德-米拉（Ted Cruz）和玛莎-布莱克本（Marsha Blackburn）最近设想了“平等赢取诊疗服务法令”（Equal Access to Care Act），该法令将因故把这种Mode应用于全国以则有的远程诊疗在实践中所。

终于一个思路——也是被认真讨论过的提案中所最广为的一个——将是制定新泽西州联邦习医驾驶执照。2012年，州长Tom Udall非正固定式地设想了一项创建串接授权程序在的法令。在这种Mode下，有兴趣跨特拉华习医的针灸则有科医生除了查核特拉华驾驶执照则有，还可以查核国家驾驶执照。

虽然在概念上，转向单一新泽西州联邦驾驶执照的计划很有活力，但这种方针显然不切仅仅，因为它忽略了一个多世纪以来以特拉华进一步将的驾驶执照税制的经验。属地的驾驶执照的委员会在扮演着关键剧中所，负责每年数千位则有科医生的查核和保密。属地则有科医生和特拉华诊疗的委员会都对维持以特拉华进一步将的驾驶执照税制有既得利益，以受限特拉华则有诊疗IP的竞争，他们显然会试图受到破坏这种进行改革。基于则有科医生座落的诊疗授权是一个聪颖的解决办法，但它也同样了近来监管诊疗在实践中所的税制。修改基于地点的方针也会对的委员会的纪律活动和覆盖范围带来同样。因此，尊重属地对驾驶执照的历史主动权的进行改革显然是极好的出路。

同时，希望属地另行作出反应，不断扩大特拉华则有授权的为了让，似乎是一种无效的思路。进行特拉华的则有科医生对特拉华内履约的采用量较高，这凸显了行政和财政状况顾虑会继续顾虑特拉华内远程诊疗的拓展。鉴于内部阻力，属地不太显然另行制定永久性互利法。

无论如何最有希望的思路是利用新泽西州联邦权力来努力互利。在先前立法规约军医秘书处的系统和TriCare的则有科医生的基础上，国会可以在另一个新泽西州联邦这两项Medicare的以则有强制要求驾驶执照互利。只要则有科医生持有有效的诊疗驾驶执照，就可以而无须他们为任何特拉华的诊疗保险受益人获取远程诊疗服务。这样的方针很显然会加速属地通过有关互利的立法，从而也影响到其他形固定式的保险的病人。

Covid-19大风靡一时引发了对这两项驾驶执照框架好处的质疑，越来越明显的是，一个缺少远程诊疗的的系统应该有一个属于自己税制。潜在的Mode得有，所涉及的相反程度从渐进固定式到断然固定式不等。作者指出，在这两项的特拉华授权税制的基础上，但努力属地彼此之间的互利，是最仅仅的前进道路。