机器人微创 Ivor Lewis 食管癌根治术的领域

重述本文： 张亚杰, 韩宇, 项捷, 李鹤成. 机内置微创 Ivor Lewis 大肠癌消解忍术的技术的发展. 中都国腰心毛细血管外科外科新近闻周刊, 2018, 25(9): 735-741. doi: 10.7507/1007-4848.201804080

中都国是世界上大肠癌发病率最高的地区之一[1]。外科手忍术是现阶段用药大肠癌的仅限于手段，也是多兼修科综合用药的基础[2]。传统对外开放手忍术创伤大，围手忍术期癌症死亡率高，忍术后恢复等待时间短[3]。近年来，腔镜微创大肠癌消解忍术在外科逐渐得到技术的发展。比较于传统对外开放手忍术，腔镜大肠癌消解忍术在减小手忍术创伤，降较差忍术后疼痛及癌症，缩短住院等待时间等方面很强优势[4]。然而腔镜大肠癌手忍术可用比较复杂，兼修习曲终点南站短[5]，常常对于现阶段全国性技术的发展多达的大肠癌两圆锥外腰内相似忍术（Ivor Lewis）这一手忍术方式为而言，腔镜手忍术的二维景深、短直壳体用具以及主刀必须依赖副手控制镜头等局限给腹腔内大肠大肠相似及纵隔腹腔看守等可用产生十分困难[6]。

乔托机内置控制系统作为通用型的微创手忍术控制系统，很强 10～15 倍放大的三维立体忍术野、7 个权利活动度的膝以及可凯高手忍术准确度的外周过滤内置控制系统。2003 年机内置首次被可用大肠癌的手忍术用药[7]。现阶段海内外仍极少有少量的机内置专用大肠癌消解忍术的新近闻报道[8-9]。我科自 2015 年 5 同年着手机内置专用 Ivor Lewis 忍术，现总结手忍术新近方法及。

1 数据资料与新近方法

1.1 外科数据资料和分组

回顾性分析上海交通大兼修医兼修院附属瑞金医院腰外科 2015 年 5 同年至 2018 年 4 同年不依乔托机内置专用 Ivor Lewis 大肠癌消解忍术病人的外科数据资料。归属于标准：（1）所有病人忍术前之外不依大肠镜及生理体检住院为大肠中都下段恶性；（2）忍术前外科应于评核病灶范围外科手忍术可完全切除术，cT3~4 和/或 N+病人在病人及罹难者可疑同意先决条件下不依新近专用用药；（3）所有病人及罹难者忍术前之外被告诉机内置手忍术提案特点及费用并同意不能接受手忍术。回避标准：（1）忍术前体检评核实际上高危手忍术风险或不可能会耐受手忍术者；（2）既往因大肠良恶性炎症不依大肠中南部切除术忍术及右腰手忍术史病人；（3）忍术前体检回避躯干腹腔转移。

根据以上归属于及回避标准，共有 70 实有病人归属于研究课题，其中都男 54 实有、女 16 实有，平之外年龄（62.0±7.6）岁。中都腰段大肠 29 实有，下腰段 41 实有。2 实有 cT3N2 病人同意并不能接受新近专用放化疗后最终评核应于，降期至 ycT2N0~1，最终不能接受手忍术用药。40 实有病人运可用大肠大肠腰内相似内置相似忍术，30 实有病人运可用大肠大肠双层加工相似。病人外科数据资料见表 1。

1.2 手忍术新近方法

所有手忍术之外由同一手忍术的团队在同一机内置手忍术可用控制系统（Model S，Intuitive Surgical，Inc.，Sunnyvale，CA，USA）下完成。手忍术由颈部和腰部可用两之外完成。

颈部可用：病人得不到静脉吸入复合，双腔气管插管双肺通气，收膀胱截石位，头吊较差。颈部圆锥外运可用五下端法（图 1a）。脐下端下缘 2 cm 多半气腹针，建立人工气腹，维持至 12～15 mm Hg 后多半 12 mm trocar 继续做判读下端；30 度镜头直视下任左、右腋前终点南站肋手下 2 cm 水准分别多半 8 mm trocar 作为 1、3 号机壳肩部可用下端，右躯干中都终点南站脐下端上 1 cm 水准多半 8 mm trocar 作为 2 号机壳肩部可用下端；任左躯干中都终点南站脐下端上 1 cm 水准多半 12 mm trocar 作为专用可用下端。机内置可用肩部自头侧转到经手忍术床正上方联接，1 号肩部联接超声刀，2 号肩部联接双极电凝钳，3 号肩部联接 CADIERE 钳。副手南站在病人两腿之间专用手忍术，经专用下端进不依时牵拉、钳夹、吸引和可用直终点南站切割内置等可用。颈部可用首先以荷包终点南站和 Hem-o-lock V 型刹车肝脏，弹出小网膜，沿肝大肠肋骨侧切除术小网膜直至贲门前方，将大肠向任左上方凯起，沿肝总横膈膜、大肠任左横膈膜及肠胃横膈膜完整看守腹腔，Hem-o-lock 双重夹闭后离段或运可用腔内切割内层内置离断大肠任左毛细血管。一般来讲大肠后填塞及大肠底，显露肠胃脏，所在位置理大肠短毛细血管。沿距大肠网膜毛细血管手 2 cm 所在位置弹出大网膜，向头侧接通大肠结肠肋骨、大肠网膜任左毛细血管直至已所在位置理大肠短毛细血管所在位置可能主力部队，并继续一般来讲至贲门任左侧，弹出两侧膈肌脚，一般来讲大肠下段，与前方腹腔相通。完全一般来讲大肠之后，沿大肠小弯侧用切割内层内置制作管突起大肠至大肠底，管突起大肠跨度约 4 cm。大肠贲门残端与管突起大肠用缝终点南站比较简单。大肠下段纱带比较简单并送入前方腹腔。距屈氏肋骨 30 cm 所在位置继续做空肠穿刺造瘘。

腹腔可用：病人收任左侧卧位，前倾 45 度，任左侧单肺通气。腰部圆锥外运可用六下端法 (图 1b)：右腋前终点南站第 5 肋间多半 12 mm trocar 作为判读下端，建立人工气腰，维持 8 mm Hg，第 3 肋间腋前终点南站、第 7 肋间腋后终点南站及第 8 肋间肩胛终点南站分别多半 8 mm trocar 作为 1、2、3 号机壳肩部可用下端；第 6、第 8 肋腋前终点南站多半 12 mm trocar 作专用可用下端。机壳肩部自突起转到，1 号肩部联接电钩或马里兰钳，2 号肩部、3 号肩部及专用下端联接装置与颈部可用类似。副手南站在病人腹侧专用手忍术。弹出上纵隔腰膜，看守右喉起程脊髓旁边腹腔及脂肪组织。分离并运可用切割内层内置接通奇静脉手。垂直一般来讲大肠，看守隆突下、单侧主淋巴结旁边及大肠旁边腹腔。与颈部贯通，牵拉纱条刹车大肠，看守任左喉起程脊髓旁边腹腔，充分一般来讲大肠至腰顶。小肠重建根据相似新近方法的不同总称相似内置法和加工相似法。相似内置相似方式为（图 2）：距上缘 5 cm 所在位置以电剪离断近端大肠。将第 7 肋间专用下端扩大至 3 cm，多半圆锥外保护套，收出发现地，送忍术中都冰冻生理体检切缘可能可能会。大肠近端多半相似内置三村铁环座，机壳肩部专用下继续做荷包切下比较简单三村铁环座。上凯管突起大肠并从前填塞弹出，副手从专用下端多半管突起相似内置，从管突起大肠前填塞多半并经后填塞接上，在副手及机壳肩部适时下对合相似内置及三村铁环座，不依大肠近端与大肠后填塞端侧相似，直终点南站切割内层内置关闭管突起大肠残端。加工相似方式为（图 3）：运可用机内置专用大肠大肠双层加工相似。首先在上缘 5 cm 所在位置运可用直终点南站切割关闭内置接通内层近端大肠，去掉发现地。以 3–0 倒刺终点南站将大肠后填塞肌层与大肠后填塞浆肌层紧接著切下，运可用电剪将大肠残端剪断，同时弹出大肠后填塞，运可用 3–0 薇乔终点南站将大肠后填塞口腔层与大肠后填塞口腔层间断切下，完成相似口外后填塞双层相似。运可用 3–0 倒刺终点南站分两层分别紧接著切下大肠和大肠口腔层和浆肌层，双层相似前填塞，相似口外以大网膜覆盖。腹腔冲洗并充分止血后，撤离机壳肩部。腹腔多半 28# 腹腔引流管一根自专用下端接上，相似口外旁边多半 10# Jackson-Pratt 管自 3 号肩部 trocar 下端接上。

1.3 围忍术期判读量化

（1） 围忍术期短期外科：手忍术等待时间、忍术中都出血量、中都转开腰开腹比率、忍术后楼前及 30 d 内死亡率、癌症死亡率、忍术后住院等待时间。忍术后癌症仅限于相似口外瘘、肺部癌症、心毛细血管癌症、喉起程脊髓损伤、乳糜腰以及圆锥外接种等。（2）兼修量化：发现地大小不一、R0 切除术率、总腹腔及腰部、颈部和单侧喉起程脊髓旁边腹腔看守数、生理应于（运可用第8版 UICC-AJCC 大肠癌应于指南[10]）。

2 结果

2.1 围忍术期短期外科

70 实有病人之外顺利完成机内置专用 Ivor Lewis 忍术，平之外手忍术等待时间（308.7±60.6）min，平之外出血量（190.0±95.1）ml。共有 2 实有病人腰部手忍术中都转对外开放（1 实有忍术中都恶性缺血性；另 1 实有腹腔严重粘连）。全组无楼前及忍术后 30 d 死亡病实有。24 实有（34.3%）病人发生忍术后癌症，其中都相似口外瘘 6 实有（8.6%），肺部癌症 7 实有（10.0%），喉起程脊髓损伤 6 实有（8.6%），乳糜腰 1 实有（1.4%），心毛细血管癌症 5 实有（7.1%），圆锥外接种 1 实有（1.4%）。忍术后中都位住院等待时间 9.0（IQR，5.0）d；见表 2。

2.2 兼修量化

忍术后生理凯示 70 实有病人中都 67 实有（95.7%）为鳞突起细胞癌（鳞癌），另外有 2 实有（2.9%）腹鳞癌，1 实有（1.4%）鳞癌伴有脊髓新近陈代谢成分。平之外大小不一为（3.2±1.5） cm，所有手忍术之外为 R0 切除术。2 实有忍术前不能接受新近专用放化疗病人，其中都 1 实有忍术后生理完全缓解（pathological complete response，pCR），另外 1 实有忍术后生理应于为 ypT2N1。忍术后生理 0 期 4 实有，Ⅰ期 15 实有，Ⅱ期 28 实有，Ⅲ期 21 实有及Ⅳ期 2 实有。总腹腔看守数为（19.3±8.7）枚，其中都颈部（8.9±6.6）枚，腰部（10.1±5.6）枚，任左喉起程脊髓旁边腹腔平之外看守（1.5±2.2）枚，右喉起程脊髓旁边腹腔平之外看守（1.4±1.6）枚（表 3）。

3 争论

自 2003 年 Giulianotti 等[7]首次新近闻报道了乔托机内置在大肠癌手忍术中都的技术的发展以来，海内外主要着手了仅限于大肠癌三圆锥外躯干相似忍术（McKeown[11-12]）、经大肠裂下端大肠切除术忍术[13-14]以及 Ivor Lewis[15-16]等三种机内置专用大肠癌手忍术方式为，且新近闻报道多见前两种忍术式。机内置专用 Ivor Lewis 忍术因必须进不依时腰内大肠大肠相似等比较复杂可用，现阶段着手较少。经大肠裂下端大肠癌切除术忍术可用比较容易，但实际上纵隔腹腔看守不彻底等局限[17]。而 McKeown 忍术与 Ivor Lewis 忍术相比，忍术中都喉起程脊髓损伤及忍术后相似口外瘘死亡率更高[18-19]。我科于 2015 年 5 同年起，在熟练完成腔镜大肠癌 Ivor Lewis 忍术思路着手乔托机内置专用大肠癌 Ivor Lewis 忍术。

腰腹腔镜倡议大肠癌消解忍术技术的发展较早，现阶段外科技术的发展颇为成熟。Noble 等[20]新近闻报道了 53 实有全腔镜大肠癌 Ivor Lewis 忍术的革新近研究课题，主要忍术后癌症死亡率为 24.5%，相似口外瘘死亡率 9%。我中都心数据资料推测[21]，29 实有全腔镜大肠癌 Ivor Lewis 忍术的病实有中都，癌症死亡率为 12.2%，相似口外瘘死亡率为 3.4%。与全腔镜大肠癌 Ivor Lewis 忍术相比，机内置专用 Ivor Lewis 忍术都已广泛着手，现阶段极少少量研究课题对两者围忍术期进不依时了对比。Park 等[22]报告了 62 实有机内置专用大肠癌消解忍术（6 实有 Ivor Lewis 和 56 实有 McKeown）及 43 实有腔镜专用大肠癌消解忍术（8 实有 Ivor Lewis 和 35 实有 McKeown）的对比研究课题，两种手忍术方式为在手忍术等待时间，癌症死亡率等方面之外无显著差异。

现阶段关于机内置专用 Ivor Lewis 忍术腰内相似新近方法有多种，各种相似新近方法的仍存争议。Hodari 等[15]报告了 54 实有运可用后填塞相似内置相似+前填塞加工相似方式为进不依时小肠重建的病实有，平之外手忍术等待时间 362 min，相似口外瘘死亡率为 5.5%。Sarkaria 等[9]首次新近闻报道了机内置专用腰内管突起相似内置相似技忍术，忍术后主要癌症死亡率 24%，相似口外瘘死亡率为 14%。其的团队除此以外新近闻报道了 100 实有运可用此项技忍术完成的机内置专用 Ivor Lewis 手忍术，该项新近闻报道是截至现阶段最大病实有的新近闻报道，结果推测平之外手忍术等待时间由 447 min 缩短至 357 min，相似口外瘘死亡率也减小至 6%[23]。Cerfolio 等[24]首次新近闻报道了 16 实有运可用双层加工相似技忍术的机内置专用 Ivor Lewis 忍术，中都位手忍术等待时间 6.1 h，总癌症死亡率极少 6.3%，并且无相似口外瘘发生。

我科在机内置大肠癌手忍术着手初期，借鉴腔镜手忍术腰内相似经验[20]，原则上运可用相似内置相似技忍术。在机内置专用相似的过程中都必须副手调整相似内置某种程度以及借助牵拉管突起大肠的方向与力度，与主刀医生操控机壳肩部协力适时完成相似内置对合，对副手适时要求较高。此外因机壳肩部遮蔽及在宽阔的腹腔空间内可用，增加了相似的难易度。在逐步着手多种机内置腰部手忍术仅限于大肠癌消解忍术、肺叶切除术忍术、肺段切除术忍术及复杂肺袖突起切除术等手忍术过程中都，我们断定机内置手忍术控制系统在深部宽阔周边进不依时切下、打结及各种精细可用时很强优势，并积累了大量的经验。我们从第 37 实有 Ivor Lewis 手忍术开始着手机内置双层加工相似忍术，并不断改进相似技忍术，运可用倒刺终点南站紧接著切下等技忍术，在确保相似缺点的同时缩短相似等待时间，收得了满意的缺点。

腹腔看守与大肠癌预后密切相关，是大肠癌消解忍术中都另一关键步骤[25]。喉起程脊髓旁边腹腔是大肠鳞癌最罕见的转移周边[26]。传统腔镜大肠癌消解忍术在看守上纵隔腹腔过程中都，短直壳体用具因受狭窄肋间隙等影响活动度有限，增加了可用难易度。另外还受到二维手忍术景深及依赖副手扶镜等影响。机内置控制系统的多某种程度膝机壳肩部以及过滤内置外周等特点使得纵隔腹腔看守很强优势。Park 等[22]着手的研究课题推测，乔托大肠癌消解忍术在腹腔看守方面常常是对于上纵隔周边优于传统腹腔镜手忍术。除此以外，Chao 等[27]除此以外新近闻报道了与传统腔镜手忍术相比之下机内置大肠癌消解忍术任左喉起程脊髓旁边腹腔看守使用量更多。上海腰科医院李志刚等[28]着手的一项机内置对比腰腹腔镜倡议大肠癌消解忍术，结果除此以外推测机内置手忍术在单侧喉起程脊髓旁边腹腔看守方面更有优势。我们本次的研究课题结果也推测机内置大肠癌 Ivor Lewis 可看守充足使用量的纵隔及单侧喉起程脊髓旁边腹腔。

本项研究课题新近闻报道了机内置专用 Ivor Lewis 忍术的两种腰内相似新近方法及短期外科。研究课题存有一定的局限。第一，本研究课题属于回顾性特殊性，且入组使用量有限，不回避实际上一定的偏倚。第二，由于现阶段乔托机内置手忍术费用较高，本研究课题中都归属于的普通人之外为了解并同意实施机内置手忍术病人，也不太可能造成一定偏倚。此外，因随访等待时间较短，短期生存可能可能会都已在本研究课题中都新近闻报道。我科现阶段正在进不依时一项关于机内置专用 Ivor Lewis 短期外科及短期增重的革新近外科研究课题（NCT03140189），可能会在无论如何凯供证据等级更高的外科数据资料。

综上所述，机内置专用 Ivor Lewis 忍术安全、可不依并可达到消解的缺点，获得满意的外科。